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保险员让患病前夫投保 两年后要求理赔被拒
作者:郑凤金 杨洁  发布时间:2018-12-19 10:24:53 打印 字号: | |
  张峰多年前患上尿毒症,妻子胡萍离开了他。后胡萍成为保险推销员,得知合同中有“合同成立之日起超2年,保险公司不得解除合同”条款后,就让前夫张峰投保。投保两年后,张峰以患尿毒症为由要求理赔,却遭到保险公司拒绝。为此,张峰将保险公司告上法庭。

   保险员推荐患病前夫投保

   张峰今年47岁,在2008年确诊出尿毒症。身患重疾的张峰无法外出工作,长期透析治疗快把家底掏空。因为要照顾张峰,胡萍无法外出打工,但家中还有两个孩子需要抚养,2015年双方协商办理了离婚手续。

   二人离婚不离家,仍在同意屋檐下居住,胡萍偶尔照顾张峰的饮食。张峰因为没有劳动能力,村里为其办理了低保手续,每月能领200元的低保金。

   2016年,胡萍经朋友介绍,成为保险公司的一名保险营销员。经过简单的培训,胡萍了解到有一种人身险,投保后如果发现有疾病可以领取赔偿金。此时,她想到自己的“前夫”张峰,如果张峰能投保,不仅张峰能够领取赔偿金,自己也能拿到签单提成奖金,真是一举两得。

   胡萍由于文化程度不高,但她也看到保险合同上说得很清楚,是投保后发现疾病,张峰已生病多年,这可行么?一心想尽快成功签单的胡萍找到同事了解这款人身险具体情况。“这个保险只要重大疾病就赔么?”“当然,投保人投保后发现重大疾病提供病历材料就能理赔。而且保险合同上有一条,如果合同签过两年,保险公司必须理赔。”听了朋友的解释,胡萍顿时她觉得张峰投保就是个“稳赚不赔”的买卖。

   胡萍动员张峰隐瞒病情向保险公司投保这款重大疾病保险。张峰问道:“我这有尿毒症能投保么?”“可以,只要保险公司两年内核查不到就能理赔。”得到前妻的许诺后,张峰觉得这事可行,如果顺利领取理赔金,不仅自己治病有了保障,还能改善家庭生活,可谓“因病得福”了。

   隐瞒病情投保  保险公司拒绝理赔

   张峰向他人借款交纳了保险费用8000余元。保险公司于2016年1月向张峰签发了终身寿险和提前给付重大疾病保险两份保险单,保险费缴费方式按年20次交情,其中终身寿险每期保费6174元,附加重大疾病保险每期保险费2450元。

   在交纳两年费用后,张峰以自己患有尿毒症、严重肾病为由向保险公司提出理赔申请。2018年6月4日,保险公司在核对张峰住院手续和就医病历后,认为张峰在投保前已确认慢性肾功能不全(尿毒症期),投保时未书面告诉保险公司,作出拒绝理赔的决定。2018年7月,张峰将保险公司诉至徐州市泉山区人民法院,要求其履行合同义务。

   法院判决:患病在投保前 14万诉请不支持

   法庭上,张峰提供了保险合同,该合同中明确约定:“合同中的解除权,是知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭,自合同成立之日起超过2年的,保险公司不得解除合同,发生保险事故的,保险公司应当承担给付保险金的责任。”张峰认为,自己已经缴纳三期保险费用,保险公司在得知自己患病后30日内没有解除合同,现在合同已经成立超过2年,保险公司应当履行保险合同义务,给付理赔金14万元。

   保险公司认为,张峰自2008年患有尿毒症,与前妻胡萍合谋串通欺诈保险公司,该保险合同应当认定为无效。

   泉山区人民法院经审理后认为,以法律规定及合同约定,保险公司向张峰签发了载明合同生效日为2016年1月30日的人身保险单后连续收取了张峰三期保险费用,保险公司不能解除涉案保险合同,且应当根据保险合同的约定对所发生的保险事故承担或者给付保险金的责任。

   但本案中张峰要求理赔的诉讼请求并不能得到支持,理由为其被确诊的尿毒症的时间为2008年,住院时间为2015年9月,上述时间均发生在投保之前,故不属于发生在保险期间的保险事故,因此张峰要求保险公司承担保险责任不符合保险合同的约定。

   此外,为张峰办理保险合同的胡萍是其前妻,胡萍明知张峰患有保险合同约定的重大疾病,为了签单提成和刻意隐瞒,在明知张峰不符合投保条件但出于侥幸心理及利益诱惑而决定投保,严重背离诚实信用原则,容易引发道德风险。法院最终驳回了张峰要求保险公司理赔14万元的诉讼请求。

   法官说法:郑凤金 泉山法院民一庭副庭长

   《保险法》中第16条规定:投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

   该条款容易让投保人造成认识错误,即认为只要合同成立满两年,保险公司一定会理赔。但事实上,该法律条款蕴含两种含义,其一是基于保护投保人和受益人利益而限制保险人行使合同解除权的立法目的,即无论投保人是否履行了如实告知义务,只要合同成立后经过两年的期间,保险公司均不得以此为由解除保险合同;其二,对于在保险合同期间发生的保险事故,保险人不得以投保人未如实告知为由拒绝赔偿。但值得注意的是,能够获得赔偿的保险事故应是在保险合同期间内能够发生或者再次发现的事件,在投保前发生或者发现的需要加以赔付的时间则不能认定为保险事故而予以赔偿。

   该条款为“不可抗辩条款”,立法目的是为了防止保险公司滥用合同解除权,有效保护被保险人利益,但保险公司不得解除合同并不意味着保险人必然获得索赔。本案中,张峰作为投保人隐瞒了病史的行为违反了诚实信用原则,虽然其连续缴费满两年导致保险合同不得解除,但其要求保险公司理赔的尿毒症在投保八年前被确诊,其要求保险公司赔偿的依据是发生在投保前的住院病历,因此并不属于发生在保险合同期间的保险事故。

   两年不可抗辩权的出现,是为了保护消费者即投保人的权益,而不是鼓励投保人不如实告知钻空子。
责任编辑:泉山法院