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高纪东诉中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司拒绝理赔人身保险合同纠纷案
作者:柴修峰  发布时间:2018-07-09 10:35:27 打印 字号: | |

【裁判摘要】

企业法人作为投保人为其职工购买的团体人身保险,对于保险合同的免责条款,保险人仅需向投保人履行说明义务,无需向被保险人履行该义务。投保人应将免责条款内容告知被保险人,投保人未履行告知义务产生的责任不应由保险人承担。

 

原告:高纪东,男,1976515日出生,住江苏省徐州市泉山区汇景花园小区。

被告:中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司,住所地深圳市南山区科技园科苑路11号金融科技大厦。

原告高纪东与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司(以下简称健康保险深圳分公司)人身保险合同纠纷一案,向徐州市鼓楼区人民法院提起诉讼。

原告高纪东诉称:原告系徐州(铜山)华润电力有限公司的职员。2015828日,华润电力投资有限公司深圳分公司(以下简称华润电力深圳分公司)为包括原告在内的全部职工投保了关爱专家短期重疾(推广版)团体疾病保险,保险期间自201611日至2016831日,并约定了被保险人在保险期间内发生合同约定的疾病,被告赔付被保险人保险金30万元。原告于20166月被确诊为尿毒症,并于20168月至郑州大学第一附属医院治疗,治疗期间实施了肾移植手术。根据保险合同,被告应当赔付原告保险金30万元。原告于201610月向被告提供相关病例资料进行索赔,但被告向原告出具了理赔决定书通知书,认为原告的疾病不属于保险责任范围,拒绝向原告理赔。因被告没有就免责条款履行说明义务,为此诉至法院,请求判令被告赔付原告保险金30万元。

被告健康保险深圳分公司辩称:华润电力深圳分公司为包括原告在内的华润在岗职工投保了综合保障计划团体险,保险协议中约定,在保险期间内发生的重大疾病是由于慢性病、既往症引起,不属于保险责任范围。根据原告提交的病历资料,其被诊断为慢性肾炎,被告依据医护专家门诊费用团体医疗保险的规定,先后赔偿原告医疗费用合计997.61元。后原告被诊断为肾病末期尿毒症。由于原告所患重疾是慢性病引起的,不属于保险责任,故被告作出了拒绝赔付30万元的决定,但赔偿了医疗费2247.08元。请求依法驳回原告的诉讼请求。

徐州市鼓楼区人民法院一审审理查明:

20157月,华润电力深圳分公司向社会公开发布了华润电力2015员工团体商业保险项目招标文件,该文件中明确表明:招标文件中的标准合同条款为签订合同的依据;投标方按照华润电力控股有限公司及其附属单位员工及家属承包方案、保险责任、服务等要求相应或优于招标方提供的参考保险方案;既往症及慢性疾病患者的保险责任特别约定是在保险期间内发生的重大疾病是由于慢性病、既往症引起,不属于保险责任范围。

2015828,华润电力深圳分公司(甲方)与被告(乙方)签订了保险合同一份,主要约定:投保人为华润电力深圳分公司及华润电力各相关下属单位,保险人为被告,被保险人为年龄18周岁-75周岁的各投保人在职在岗员工、派遣人员、实习生,以及出生满30天至75周岁身体健康的员工直系亲属(员工父母、员工配偶父母、员工配偶及员工子女等),(首期参保人数约为8500人左右,后续人员以保全形式加入);既往症及慢性疾病患者的保险责任特别约定,在保险期间内发生的重大疾病是由于慢性病、既往症引起,不属于保险责任范围,投保前已患疾病导致的医疗费用、住院津贴,属于保险责任范围,但每人每年最高赔付限额合计为2000元;保险期间为1年,具体以乙方签发的保险合同中载明的保险期间为准;关爱专家短期重疾(推广版)团体疾病保险的基层员工为30万元,保险期间初次发生并经专科医生明确诊断患有终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金;各投保人向乙方投保时,由甲方代表各投保人统一填写投保书,并由甲方在投保书上盖公章,视为投保确认,不需其他投保人盖章。

原告系徐州(铜山)华润电力有限公司的职员,徐州(铜山)华润电力有限公司系华润电力的下属单位。原、被告庭审中确认,徐州(铜山)华润电力有限公司是201611日加入投保的,保险生效日期是201611日。

另查明,原告于20151月因痛风、尿酸偏高住院,医生会诊是肾病,其后原告断断续续进行治疗。20151215日,原告在东南大学医学院附属徐州医院进行住院治疗,被诊断为慢性肾衰竭、慢性肾病等。2016810日,原告至郑州大学第一附属医院治疗,被诊断为尿毒症,并进行了肾移植手术。原告生病期间曾向被告申请理赔,被告支付了原告部分医疗费用,但对原告的重大疾病理赔申请,被告于2016112日向原告出具了理赔决定通知书,被告认为原告是2015年被诊断为慢性肾炎,之后一直持续性门诊治疗,20166月因尿毒症住院并开始透析治疗,慢性肾炎在投保之前已经确诊,尿毒症与慢性肾炎直接相关,根据保险协议中关于既往症及慢性疾病患者的保险责任特别约定,原告提交的重大疾病理赔申请不属于保险责任范围,拒绝理赔。

徐州市鼓楼区人民法院一审审理认为:

被告与华润电力深圳分公司之间签订的保险合同,系当事人真实意思表示,合法有效。原告作为徐州(铜山)华润电力有限公司的职员,其属于保险合同中约定的被保险人范围,该保险合同对原告具有约束力。保险事故发生后,双方应按保险合同及保险条款的约定进行理赔。

保险合同约定在保险期间内发生的重大疾病是由于慢性病、既往症引起,不属于保险责任范围。原告作为被保险人,其与被告之间的保险合同生效日期是201611日,虽然原告在保险期间内被诊断为尿毒症,该病属于合同约定的重大疾病,但根据原告的病史看,在保险生效之前,原告已患有慢性肾衰竭、慢性肾病。原告的尿毒症是由慢性肾衰竭引起的,因此该病不属于保险责任范围。故原告要求被告向其赔付重大疾病保险金的诉求,不予支持。

关于原告主张的被告没有就免责条款履行说明义务的问题。该院认为,涉案保险曾对外公开招标,招标文件中明确了既往症及慢性疾病患者的保险责任特别约定条款,即在保险期间内发生的重大疾病是由于慢性病、既往症引起,不属于保险责任范围。被告中标后在与投保人签订保险合同时,沿用了招标文件中关于既往症及慢性疾病患者的保险责任特别约定条款。涉案的保险合同系团体险,是投保人和保险人协商的结果,被告作为保险人仅需向投保人履行说明义务即可,投保人为华润电力深圳分公司及华润电力各相关下属单位。投保人对于免责条款是明知的,该免责条款对投保人产生效力,故被告无需向原告履行明确说明义务。同时根据保险最大诚信原则,投保人有义务查明被保险人的真实情况并告知保险人,投保人未履行其义务产生的责任不应由被告承担。因此对原告的主张该院不予采信。

综上,徐州市鼓楼区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十四条,《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十一条之规定,于2017329日作出了2017)苏0302民初81号民事判决:驳回原告高纪东的诉讼请求。

一审判决后,双方当事人均未在法定期限内提出上诉,一审判决已经发生法律效力。

 

 

案例报送单位:徐州市鼓楼区人民法院

独任审判员:一审独任审判员 柴修峰

 

报送人:柴修峰

来源:《徐州审判》2018年第01期
责任编辑:唐新利