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女童患病 保险公司:“先天性疾病”不赔
法官:孩子出生时医院的记录显示其为正常健康儿,合同约定有漏洞,保险公司应理赔
作者:记者 李梦琪  发布时间:2018-07-05 14:54:16 打印 字号: | |

 刘方元刚出生时,她的奶奶就为她投保了一份由意外伤害险和医疗保险组成的保险合同。后刘方元被诊断为右马蹄内翻足,她的奶奶到保险公司进行医疗保险理赔时却被告知右马蹄内翻属于先天性疾病,不在理赔范围内。协商无果后,刘方元作为原告将保险公司起诉到法院,要求其赔偿保险金。

  案情回放

  2009年5月,即原告刘方元出生后不久,祖母为其在被告某保险公司投保了“护身福意外伤害保险,附加住院费用医疗保险B款(计划一)险种”,祖母为投保人,刘方元为被保险人(受益人)。护身福意外伤害保险年保费27元,保险金额10000元,附加住院费用医疗保险B款年保费465.4元,其中计划一的各项保险金额合计6300元。合同签订后,祖母如约缴纳保费。

  2015年4月,刘方元因右下肢行走异常,前往某医院治疗,诊断刘方元患有右马蹄内翻足,花费医疗费等合计20267元。祖母向保险公司主张保险金6300元,保险公司以刘方元系遗传性、先天性疾病为由,不予赔付并终止了保险合同。刘方元诉至法院,请求判令保险公司继续履行保险合同,并给付刘方元各项保险金额6300元。

  保险公司辩称,刘方元因“右马蹄内翻足”入院治疗,依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》对于疾病类别的划分,该疾病属于先天性疾病。再根据投保人与保险公司签订的“附加住院费用医疗保险B款3.9条”的约定,如果被保险人因先天性疾病或遗传性疾病而发生保险事故的,属于保险公司的责任免除范围,保险公司不应承担保险责任。另外,在投保人与保险公司签订涉案保险合同时,保险公司在投保单中已经履行了提示和明确说明的义务。因此,保险公司主张刘方元的诉讼请求无法律依据,应依法予以驳回。

  法院经审理认为,根据保险合同条款,先天性疾病为被保险人一出生就具有的疾病。而刘方元在出生时,医院的记录显示其为正常健康儿,并无先天性疾病。虽然保险公司主张按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》,右马蹄内翻足系先天性疾病,但该份分类并未作为对先天性疾病评判的标准列入保险合同的条款中。按照保险合同约定的解释,刘方元已完成举证义务,证实刘方元出生时为正常健康儿,并非一出生就具有该疾病,而保险公司辩称刘方元患有的右马蹄内翻足属免责范围的观点,没有充分的证据予以证实。因此,法院认为根据双方合同条款约定,刘方元所患疾病不属于保险公司免责范围,刘方元被诊断出患有右马蹄内翻足亦是在保险期间内,保险公司应当依据合同约定赔付刘方元保险金6300元。

  法官评析:合同约定有漏洞 保险公司应理赔

  本案中,根据保险合同约定,先天性疾病解释为被保险人一出生就具有的疾病。而刘方元在出生时没有表现出患有先天性疾病的征兆,随着年龄的增长,才逐渐有发病征兆并最终确诊为右马蹄内翻足。医院的新生儿记录是一个有力的证据,能够认定刘方元出生时为正常健康儿。

  在双方签订的保险合同中,并没有将世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》作为条款内容进行约定,这一漏洞导致该统计分类标准不能作为本案先天性疾病的评定依据,对本案当事人不具有法定的约束力。

  法官提示,投保前,投保人应该特别关注保险条款中的保险责任、除外责任、犹豫期和退保事项,认真阅读并充分理解产品说明书和利益演示,了解保险产品特点,清楚购买后享有的权利和承担的义务。

  (文中当事人为化名) 记者 李梦琪

来源:《彭城晚报》7月02日
责任编辑:唐新利